A lövés kinetikus rendszere által generált és összegződő energia továbbításában fontos elemként van jelen a váll-vállövi komplexum. „A kinetikus rendszerben a dobás az alsó végtag és a törzs nagy, erőteljes izmainak aktivitásával indul, amely az energia generálása és továbbítása mellett stabil alapot ad a lapocka–váll–könyök–csukló–kéz bekapcsolódásával a sportmozdulat végrehajtásához”.

A dobás mozgásláncolatának kiemelten fontos eleme: a könyök

A fentebb ismertetett láncolat kiemelt fontosságú részeként említendő a könyök, amely három csont ízesüléséből álló, összetett ízület. Alkotóelemei az ízületi tok által borított felkarcsont (humerus), singcsont (ulna) és orsócsont (radius), amelyek szerkezeti és funkcionális egységként működnek az őket körülvevő bonyolult izom- és szalagrendszerrel együtt. A felső végtag középső részeként mechanikai kapcsolatot biztosít a felső és az alsó szegment (felkar-alkar) között. A váll-vállövi komplexummal és a csuklóízülettel kiegészülve, legfontosabb funkciójaként lehetővé teszi, hogy a kéz – a testtől különböző távolságokat elérve – a térben bármilyen pozíciót felvegyen, és alapvető feladatai mellett bonyolult mozgásformákat is hatékonyan kivitelezhessen.

A KÖNYÖKSÉRÜLÉS FŐBB JELLEMZŐI ÉS A TOMMY JOHN-OPERÁCIÓ. A testrész sérülése a felső végtag jelentős funkciózavarát idézheti elő. Az érintett könyökízületben gyakori a fájdalmas mozgástartomány-beszűkülés, amely indirekt módon akadályozhatja a kéz funkcióinak megfelelő ellátását.[i] A kézilabdázást jellemző erőkifejtés és testi kontaktus gyakran eredményezheti a könyökízület alkotóelemei, különösen a stabilizáló szalagrendszer részleges vagy összetett sérülését. Ezek közül is a könyökízület belső oldalának támaszát segítő mediális kollaterális szalag (ulnar collateral ligament – UCL) patológiájával találkozhatunk gyakrabban. Az UCL-szalag sérülését legnagyobb számban a könyök belső oldalát érintő nagy erejű, az ízületi rést nyitó, valgus irányú stresszhatás eredményezheti. A szalag patológiás elváltozását számos nemzetközi tanulmányban is a fej fölötti dobómozdulatot végző játékosoknál figyelték meg a labda elengedését megelőző gyorsítási, az azt követő ízületi hipermozgást redukáló késői fékezés fázisaiban, illetve a jelentős erőbefektetést igénylő kontaktszituációkban.

A sérült szalag első ismert operatív pótlásának elvégzése dr. Frank Jobe nevéhez fűződik. Széles körű ismertségét viszont a műtéten áteső alanyának, az akkortájt nagy népszerűségnek örvendő major ligás baseballjátékosnak, Tommy Johnnak köszönheti. Ő volt az első páciens, akinek UCL-szalagpótlás miatt kellett átesnie a beavatkozáson 1974-ben, és azt követően még sokáig eredményes karriert futhatott be. Innen a műtét elnevezése: Tommy John-operáció. A Jobe műtéti metodikáján alapuló operatív technika az évek során számos változtatáson ment át, és ezzel párhuzamosan növekedett azoknak a pácienseknek az aránya, akik visszatérésük után elérték korábbi sportteljesítményük szintjét (80%-os hatékonyságról 95%-ra).

UCL-szalagpótlás utáni rehabilitációs folyamat a NEKA-n

Esettanulmányunk a NEKA egyik férfi NB I-es játékosának a beavatkozást követő rehabilitációs folyamatát mutatja be.

ELŐZMÉNYEK. A kézilabdázó bal könyökízülete először 2014 novemberében, 11 éves korában sérült meg egy testnevelésórán. Egy esés után a bal könyökére zuhant, amelynek következménye csonttörés mellett kisebb porcleválás is lett. Utóbbi trauma miatt műtéti beavatkozásra volt szükség, a levált darabokat dróttűzéses technikával illesztették vissza, a drótokat később eltávolították. 2022 februárjában a játékos könyökízülete újra megsérült, az orvosi diagnózis az UCL-szalag részleges szakadását állapította meg. A meghatározott kihagyási időt és rehabilitációt követően 2023 januárjában a korábban sérült szalag részleges szakadása egy mérkőzésen megismétlődött, amelyet májusban védekezéskor bekövetkező ütközésnél az ízület nagy kiterjedésű zúzódása követett. Az UCL-szalag patológiájának habituálissá válásával párhuzamosan az ízület valgus irányú instabilitásának kronifikálódása is bekövetkezett, a gyakori újrasérülési tendencia miatt az orvosi team a fentebb ismertetett operatív stabilizálási technika mellett döntött. A műtétre 2023. augusztus 3-án került sor, amelyet az első hat posztoperatív hétben állandó félköríves gipszsín viselése követett. A rögzítés eltávolítása után lehetett elkezdeni a tényleges, aktív rehabilitációs munkát, amely folyamatos orvosi kontroll mellett zajlott. Az elkövetkező 4–6 hetes periódusban a műtéti hegek fizikoterápiás kezelésére, az ízület passzív, majd aktív mozgástartományának teljes mértékű elérésére, az izomfunkciók helyreállítására és erősítésére törekedtünk, alapul véve több nemzetközi tanulmányt és publikációt egyaránt.

AKTÍV REHABILITÁCIÓ. A graft optimális gyógyulásához elengedhetetlen kezdeti rögzítés és nyugalomba helyezés következtében nagy hangsúlyt kellett fektetnünk az ízület fokozatos mobilizálására és az inaktivitás következtében atrofizálódott izmok célzott erősítésére. A mozgatóizmok motoros egységeinek kezdeti aktiválására szelektív elektroterápiás módszereket alkalmaztunk, az ízületet körülvevő lágyrészek állapotának javításában kötőszöveti és manuálterápiás gyógytornásztechnikák segítették a munkánkat. A fentiekben ismertetett paraméterek teljesítésével léphettünk a rehabilitációs folyamat következő fázisába, amelyben a megfelelő fájdalommentes mozgástartomány és erő nyújtott bázist a kezdetben izolált izomerősítő tréningekhez. A további progressziók mentén haladva a törzset komplex láncolatként vontuk be a teljes ízületi mozgáspályát és stabilitást fejlesztő gyakorlatsorainkba. A játékos egyéni programjában fokozatosan egyre nagyobb hangsúlyt kapott az erőnléti edzések integrálása. A rehabilitációs munka hatékonyságának monitorozásában állandó visszacsatolást nyújtott a NEKA humánkineziológusainak mérési protokollja.

MÉRÉSI EREDMÉNYEK. A mérések során izokinetikus dinamométert (Humac Norm, CSMi, Stoughton, MA) és kézi szorítóerő-mérőt (Kinvent, Montpellier, Occitane) alkalmaztunk. Az első felmérést a rehabilitáció harmadik hónapjában kezdtük el orvosi hozzájárulással, és a pályára való visszatérésig (hatodik hónap) folytattuk. A vizsgálatokat négyhetente végeztük.

Humac Norm dinamométer mérési protokoll:A könyök hajlító és feszítő, valamint a vállkirotátor és -berotátor izomcsoportjait vizsgáltuk izoláltan, fekvő helyzetben, koncentrikus és excentrikus kontrakciók során. A mozgástartomány a könyökhajlítás és -feszítés során 0–120°, míg a be- és kirotáció esetében (–50°) –70° volt. Mindkét tesztet két különböző sebességen hajtottuk végre. Először koncentrikusan majd excentrikusan: lassú (60°/s-os) és gyors (240°/s-os) szögsebességgel. Bemelegítés után minden sebességen három értékelhető kontrakciót kellett teljesítenie a rehabilitációs folyamatban részt vevő sportolónak. Az ismétlések közül a legjobbat értékeltük minden sebességen. Az ismétlések között egyperces pihenők voltak.

Szorítóerő-mérési protokoll:A sportoló állásban, a test mellett leengedett, nyújtott karral fogta az eszközt. Bemelegítés után 3-3 szorítást kellett végrehajtania 3 másodpercen keresztül. A végrehajtások között 30 másodperces pihenők voltak. Az ismétlések közül szintén a legjobbat értékeltük mindkét oldalon.

Az ábrákon a dinamométeres felmérések eredményei láthatók (1-4. ábra: könyökhajlítók és -feszítők; 5-8. ábra: vállberotátorok és -kirotátorok). Elsődlegesen a maximális forgatónyomaték (Peak Torque-) értékek változását vettük figyelembe. Jelen esettanulmányban a bal (műtött oldal) eredményeit mutatjuk be. Az első vizsgálat alkalmával (2023. 10. 25.) a könyökhajlítókat és -feszítőket csak koncentrikus kontrakciókkal mértük, mivel az excentrikus kontrakciók során közepes fájdalom jelentkezett (10-es VAS-skálán a sportoló 5-6-os fájdalmat jelzett a műtött oldalon), ami miatt abbahagytuk a tesztelést. A koncentrikus kontrakciónál 60°/s-os sebességen 10/3-as fájdalmat jelzett könyökfeszítés során a megindításkor, amely gyors sebességen 10/1-es fájdalomra redukálódott. A további mérések során már nem jelzett fájdalmat a sportoló.

Az eredmények alapján a könyökfeszítők és -hajlítók, valamint a vállkirotátorok és -berotátorok esetében is szinte folyamatos fejlődés figyelhető meg a rehabilitáció során a maximális forgatónyomaték-értékekben. A könyökfeszítők koncentrikus 60°/-os sebességen 24%-os, míg 240°/s-os sebességen 73%-os fejlődést mutattak a kezdeti méréshez képest. A hajlítóknál ilyen mértékű fejlődés nem volt megfigyelhető. A váll ki- és berotátor izomcsoportjai esetében, főként a kirotátor izomcsoport mutatott igen nagy mértékű fejlődést. Koncentrikus 60°/s-os sebességen 42%, 240°/s-os sebességen 43%, míg excentrikus 240°/s-os sebességen 28%-os fejlődés volt tapasztalható. A berotátoroknál koncentrikus 60°/s-os sebességen volt nagyobb mértékű (27%-os) fejlődés a kiinduló állapothoz képest. A két oldal közötti differencia is mérséklődött a rehabilitáció végére a könyökhajlítók és -feszítők esetében. A koncentrikus kontrakciókat vizsgálva, a hajlítóknál a kezdeti 18 és 26%-os különbség (60 és 240°/s-os sebességen) fiziológiás tartományba csökkent (<10%), míg a feszítőknél lassú sebességen 23%-ról 17%-ra, gyors sebességen 36%-ról 18%-ra csökkent az oldalak közötti eltérés az ép oldal javára. Excentrikus kontrakciók során ez a differencia csak 60°/s-os sebességen haladta meg a 10%-nál nagyobb értéket (14%) a rehabilitáció végére. A ki- és berotátor izomcsoportok között a koncentrikus és az excentrikus kontrakció során megmaradtak a nagyobb mértékű különbségek (főként a berotátoroknál) az oldalak között, ami annak is köszönhető, hogy elsősorban a rehabilitáció ezen fázisaiban a könyök hajlító- és feszítőizmainak fejlesztése volt az elsődleges.

IRODALOM

Chu, S.K., Jayabalan, P., Kibler, W. B., Press, J. (2016). The Kinetic Chain Revisited: New Concepts on Throwing Mechanics and Injury. PM R., 8:S69-77.

]Benkovics, E., Dr. Ökrös, Cs., Dr. Marczinka, Z., et al. (2019). Erőnléti edzés a kézilabdázásban. 4:S104-105.

Dr. Darabosné, T. I., Dr. Mayer, Á.,  Ober, Á., (2020). Traumatológiai fizioterápia II. 3:S255-256.

Lawton CD, Lamplot JD, Wright-Chisem JI, James EW, Camp CL, Dines JS. State of the union on ulnar collateral ligament reconstruction in 2020: Indications, techniques, and outcomes. Curr Rev Musculoskelet Med 2020;13: 338-348.

Jobe FW, Stark H, Lombardo SJ. Reconstruction of the ulnar collateral ligament in athletes. J Bone Joint Surg Am 1986;68:1158-1163. 


Anthony, J.S., Sydney, M.F., et al. (2023). Tommy John: Elbow ulnar collateral ligament allograft Reconstruction  with internal brace. Arthroscopy Techniques. 2:S193-199.

Max, D.G., Louis, C.G., (2022). Elbow ulnar collateral ligament injuries in throwing athletes: Diagnosis and management. J Hand Surg Am., 47:S266-273.