Az SRC az amerikai futballban és a jégkorongban nagyon gyakori. Az amerikai futball mellett a jégkorongban különösen sokszor fordul elő, de újabb regiszterek azt mutatják, hogy a labdarúgásban és a kézilabdában is gyakori. A német sportsérülés-regiszter alapján a labdarúgók 25 százaléka szenvedett el már agyrázkódást a karrierje során. (3) A kézilabdázók sincsenek lényegesen lemaradva, hiszen esetükben ez az arány 24% (3). Ha belegondolunk abba, hogy a labdarúgásban az agyrázkódások 25-30%-át a fejelés okozza, ami nincs a kézilabdában, akkor jól látható, hogy a labdarúgáshoz képest a kézilabdasport egyéb tényezői (gyakori sprintek, gyors irányváltások) mégis fokozott veszélyt jelentenek az agyrázkódás kialakulásában. (3) Az agyrákódással kapcsolatban a legtöbb vizsgálat a labdarúgásban történt, ott azonban a fejelés, mint gyakori sportági elem, tovább súlyosbítja a kialakulás veszélyét. A prevenció lehetőségei nagyrészt a sportolói technikában, a játék körülményeiben és az edző hozzáállásában rejlenek. A gyakorlat azt mutatja, hogy az egészségügyi stábnak elsősorban akkor van teendője, amikor a sérülés már megtörtént. A sérült szakszerű ellátása egyértelműen mérsékli a tartós károsodás veszélyét és gyorsítja a sportoló játékba való visszatérését. Ebben a közleményben bemutatjuk a fiatal kézilabdázók, valamint labdarúgók agyrázkódásának megelőzési lehetőségeit egy 2024-es kézilabda-konszenzus, valamint az Angol Labdarúgó Szövetség ajánlásai alapján. Az SRC-t követő sportba való visszatérés szabályai a labdarúgásban alkalmazott gyakorlat alapján kerül bemutatásra, mivel jelenleg ebben van a legtöbb nemzetközi tapasztalat, ami a kézilabdasport számára is releváns.

A kézilabda és az agyrázkódás: mechanizmusok, megelőzés

A kézilabda-sérülések nagy részben alsó végtagi sérülést jelentenek (35-49%), ezt követik gyakoriságban a felső végtagi sérülések (26-33%), majd harmadikként az agyrázkódás (22-28%). (4) Más, nyilvánvaló sérüléssel ellentétben az agyrázkódás azért különösen veszélyes, mert a kialakulása során gyakran nincs helyi fájdalom, hanem gyakran atípusos neurológiai vagy pszichés jelei vannak, és ezáltal a játékos nem észleli azt megfelelően, és ezért nem látja be, hogy sérült. A kézilabdában az agyrázkódás lehet direkt fejtrauma, amit ütés, vagy labdával ütközés okoz, vagy lehet indirekt, amit a játékos a test egyéb részének ütközését követően, vagy elesés után a fej hirtelen helyzetváltoztatásával szenved el. A direkt fejtrauma megelőzése céljából az elmúlt években történtek konkrét lépések a kézilabdasportban. Ilyen a 2022-23-as szezonban bevezetett 2 perces kiállítási szabály is, ami bizonyos szituációkban a kapus fejre lövését követően jár. (5) A fejvédő sisak viselése több sportággal ellentétben kézilabdában tilos, az agyrázkódással kapcsolatos védőeszközök közül a különféle fogvédő eszközök alkalmazhatóak, amik az indirekt traumát védhetik ki, szerepük azonban az agyrázkódás megelőzésében kérdéses. Egy 2024-ben megjelent tanulmány, a sportágban jártas szakemberek bevonásával elsősorban azt elemezte, hogy a kézilabdában milyen lehetőségek állnak rendelkezésre edzésmódszertan és szabályok tekintetében a fiatalok agyrázkódásának kivédésére. (6)

A kézilabdában az SRC megelőzésében az edzők szerepe kiemelten fontos. Az edzések és mérkőzések során tudatosan kell törekedniük arra, hogy biztosan felismerjék a magas kockázattal járó helyzeteket,sőt, ezenfelül az ilyen helyzetekről és azok veszélyes következményeiről előre tájékoztassák a fiatal sportolókat. A kézilabdában az agyrázkódás szempontjából fokozott rizikót jelentenek az elővigyázatlan védekezések, a hátra eséssel járó helyzetek, valamint a fej oldalát érő ütések. (6) Ezeknek a veszélyhelyzeteknek az egyértelmű kommunikációja nagyon fontos a prevencióban, amit akár példákon, videófelvételek bemutatásával is érdemes demonstrálni. Az agyrázkódás veszélyei a csapaton belül különösen érintik a kevésbé ügyes, vagy még rutintalanjátékosokat. Az ő esetükben ugyanis a biztonságot nélkülöző védekező játék, vagy a kapus fejére érkező találatok gyakoriak lehetnek. A játékosok sérüléseinek és agyrázkódásának megelőzésében ugyancsak fontos, hogy az edzők a játékosok edzése során figyelembe vegyék a fiatalok aktuális testi fejlettsége, magasságuk és testtömegük közti különbségeketúgy, hogy közben megőrizzék a csapat egységét. Az edzők szerepe nemcsak a prevencióban, hanem az agyrázkódás felismerésében is fontos. Ebben az esetben a gyors helyzetfelismerés és cselekvés elengedhetetlen.Fejre lövést követően a további agykárosodás megelőzése érdekében fontos a játékos cseréje. Fiatal játékosok számára sokszor érthetetlen, hogy olyan ok miatt kell abbahagyniuk a játékot, amit nem ők követtek el, hanem más okozott nekik (pl. fejre lövést követően). (6) Ennek a játékosokkal való megértetése nagyrészt az edzők feladata. Ugyancsak el kell magyarázni a fiatal játékosoknak azt is, hogy az agyrázkódásnak mik lehetnek a tünetei, hiszen ha ezt észleli magán, akkor saját maga is képes lehet felismerni azokat. A tünet nemcsak a fejfájás lehet, hanem szédülés, hányinger, hányás, vagy kettős látás. Ha a játékosok tisztában vannak ezekkel, akkor egyértelműen nagyobb eséllyel tudjuk kezelni a kórképet és megelőzni az ismétlődő agyi sérülést. Elsősorban a védők felelősségeolyan technikák alkalmazása, ami ütközéskor csökkenti a támadók rotációját. A felelős védekezés során a támadó felsőtestét (kar, váll) éri a kontaktus, a fejet és a nyakat nem éri ütés. Ennek során a támadó meg tudja őrizni a stabilitását is, hiszen talppal esik vissza a talajra és így kevésbé van kitéve sérülésveszélynek. A stabilitásának megőrzésében azonban a támadónak saját felelőssége is van, hiszen felugráskor tilos a testtömeg középpontját hátra helyezni. Az egyensúlyt vesztett támadó egyértelműen nagyobb valószínűséggel esik hanyatt, ami jelentősen növeli az agyrázkódás veszélyét. (6) Felelősség tehát a védő és a támadó játékosra is hárul, és a helyes technikák begyakorlása kulcsfontosságú a sérülések, így az agyrázkódás megelőzésében is.

Ami egyértelmű viszont, hogy a fejre lövés szempontjából zéró tolerancia áll fenn mind az edzések, mind pedig a mérkőzések során. A fejre lövésért járó büntetés természetesen visszatartó erővel bír, és ebben a játékvezetőké a felelősség, hogy piros lapot adnak, vagy a 2 perces kiállítási szabályt alkalmazzák. Az agyrázkódás veszélyének csökkentése céljából a prevenciós edzések, valamint a játékstratégia javítása valamennyi pályajátékos és a kapusok felé is elvárás. A kapusok részéről a fejen találás kivédésére a leginkább hatékony technika, ha a kézfejeket nem a fej mellett, hanem a fej felett tartják, ezzel a karok közelebb vannak a fejhez és jobban védik azt. Ennek edzésen való gyakorlása jelentősen mérsékelheti a kapusok agyrázkódási veszélyét. A védekezési technikák egyéni javítása során nagy hangsúly helyezendő a megfelelő időzítés, a periférikus látás és a gyors döntési képességek fejlesztésére.Ezek javítása csökkenti a vak ütközéseket, a nem megfelelően kontrollált lökést a felugrások során. Ugyancsak fontos a biztonságos támadójáték fejlesztése, aminek kulcseleme a kapus fejre lövéseinek megelőzése. A támadó saját agyrázkódásának megelőzését szolgálja viszont a magasra felugrás gyakorlása, amivel ugyan nagyobbat eshet a földre, de ezzel egy időben megakadályozza, hogy a védővel való ütközés fejen találja. Ugyancsak a támadó sérüléseinek és agyrázkódásának megelőzését szolgálja a megfelelő időzítés és a védőtől való megfelelő távolság begyakorlása. Az esés során a hát domborítása és az áll mellkas felé tartásaolyan technika, ami megakadályozza a fej ütközését a talajjal és így az agyrázkódás kialakulását. A hát behajlítása eséskor hatékonyan képes megelőzni az agyrázkódást, azonban annak rendszeres alkalmazásával fokozott hátfájdalom alakulhat ki, aminek kezelésével a fizioterapeuták segítségével a játékosnak rendszeresen kell foglalkoznia. A nyak és törzs izmainak erősítése fokozza a játékosok stabilitását,ami egyértelműen csökkenti az agyrázkódás kialakulási esélyét.

Prevenció a labdarúgásban: a fejelés kiemelt szerepe

A fejelés a labdarúgásban a védekező és támadó játékban egyaránt fontos technikai szerepet játszik. Az elmúlt években egyre több adat látott napvilágot a gyakori labdával fejelés, másik játékossal való összefejelés, vagy egyéb fejsérülések tartós mentális hatásaival kapcsolatban. (7, 8) Labdarúgásban az SRC esetek 25-30%-át a fejelés okozza, 62-78%-ban pedig fej-fej kontaktus áll a háttérben. (9) A mérkőzés során egy játékos kb. 6-12 alkalommal fejel és ekkor a labda nagyrészt nagy sebességgel csapódik a fejhez. Fejeléssel kapcsolatos sérülést azonban a játékos-játékos közti kontakt sérülés is okozhat, ami elsősorban akkor következhet be, amikor kis területen egyszerre sok játékos aktív (pl. szögletrúgások, vagy kapu előtti tömegjelenetek). A fejelést követően az esetek döntő részében nincs tünet. Az újabb agyi képalkotó technikák segítségével azonban leírták az úgynevezett „ismétlődő, agyrázkódással nem járó hatás (repetitive subconcussive impact)” fogalmát, ami azt jelenti, hogy a fej rendszeres nagy sebességű labdával vagy a játékostárssal való kontaktusa akutan ugyan nem okoz traumás sérülést, de hosszabb távon strukturális és funkcionális agyi károsodásokhoz vezethet. Súlyos esetben azonban a fejelés akutan is okozhat agyrázkódást. Labdarúgásban az agyrázkódás leggyakoribb oka a labdáért folytatott küzdelem során a játékos és játékos közötti direkt fejkontaktus- (10) Női labdarúgásban az agyrázkódás lényegesen gyakoribb, mint férfi játékosok esetében. (11) A Nemzetközi Labdarúgó Szövetség (FIFA) az SCR-vel kapcsolatos evidenciák megismerését követően bevezette az úgynevezett háromperces szabályt, és ezzel a játékos sorsát direktben befolyásoló hatáskört adott a mérkőzést biztosító orvosnak. Ez a szabály azt jelenti, hogy a fejet ért traumát követően a játékost a pályán vizsgáló orvosnak egyszerű tesztekkel három perc alatt kell eldöntenie, hogy fennáll-e agyrázkódás vagy annak gyanúja (1. ábra). Akkor is kell lehoznia a sportolót a pályáról, ha bizonytalan a diagnózisban, de a gyanú fennáll.

A sporttal összefüggő agyrázkódás tünetei és vizsgálata

A fej- és nyak sérüléseinek prevenciója, szükség esetén pedig a rehabilitáció és a sportba való visszatérés időzítése kihívást jelent a sportolóval foglalkozó egészségügyi stábnak. (12) A sportolók biztonsága érdekében a nemzeti labdarúgó szövetségek sorra vezették be az agyrázkódás hatékony ellátását célzó irányelveiket. (13) Fejtraumát követően nagy agyrázkódási rizikónak vannak kitéve a 18 éves kor alattiak, a nők, valamint a korábban agyrázkódást már elszenvedett sportolók.

Az agyrázkódásra utalnak a következő tünetek (14):

1.     Látható jelek:kábult vagy zavartan viselkedik, mozdulatlanul fekszik vagy feltűnően lassan kel fel, egyensúlyzavarok, eszméletvesztés, nem adekvát reakciók, retrográd amnézia (nem emlékszik az előzményre), jellegzetesen markolja a fejét, izomgörcsök, viselkedés változása, kifejezett idegeskedés megjelenése.

2.     Későbbi tünetek: fejfájás, szédülés, lelassultság, ködösen emlékezik a játékra, látászavarok, hányinger, hányás, nagy fokú fáradtság, koncentrálóképesség csökkenése, fényre vagy zajra megjelenő túlérzékenység.

SRC-gyanú esetén a vizsgálat fontos lépése az úgynevezett SCAT6 (Sport Concussion Assessment Tool 6) elvégzése. (15) Ez egy olyan egyszerű, de nagyon fontos vizsgálati sorozat, amit a fejsérülést elszenvedett játékos állapotának gyors felmérése és a megfelelő kezelés gyors megkezdése miatt azonnal el kell végezni. A SCAT6 minden vizsgálati eleme alapján pontozza a játékos állapotát, ami alapján felállítható az agyrázkódás diagnózisa, illetve súlyossága. A SCAT6 első része a sérülést követően, helyben, azonnal elvégzendő:

1. Látható jelek

2. Glasgow-kóma skála

3. Nyaki gerinc vizsgálata

4. Egyensúly: szem- és mozgások vizsgálata

5. Memória vizsgálata (Maddocks-kérdések)

Amennyiben ennek az első vizsgálati sornak az alapján bármelyikben úgynevezett „vörös zászlónak” (red flag) nevezett, vagyis súlyos eltérésre utaló eredmény mutatkozik, akkor a sportoló számára az adott játék azonnal véget ér, és sürgősen további vizsgálatokra, vagy kórházba szállításra van szükség. Súlyos jelnek számítanak: nyaki fájdalom vagy nyomásérzékenység; görcsös roham, kettős látás; eszméletvesztés; kezek vagy lábak gyengesége, zsibbadása; tudatzavar vagy tudatvesztés; hányás; súlyos vagy fokozódó fejfájás; a helyzethez képest nagy fokú és fokozódó nyugtalanság és izgatottság; 15 alatti Glasgow-kóma skála; koponyacsont látható sérülése. Ezt követően, amennyiben a játékos nem szállítandó azonnal kórházba, akkor a SCAT6 pályán kívüli vizsgálatait kell elvégezni, ami a tünetek észlelése mellett a kognitív funkciókat (orientáltság, azonnali memória, koncentrálóképesség), a neurológiai jeleket, majd az emlékezőképességet vizsgálja. A SCAT6 13 éves kor és afeletti fiatal és felnőtt játékosok vizsgálatára alkalmas, de létezik egy gyermek SCAT6 (Child SCAT6) vizsgálati sorozat a 8-12 éves kor közötti gyermekek számára. (16)

Sportba való visszatérés

Az agyrázkódást követő legfontosabb teendő a teljes fizikai és szellemi nyugalom. Az első 24 órában az agyrázkódást szenvedett személy nem hagyható magára, nem fogyaszthat alkoholt, valamint orvosi utasításig nem vezethet járművet.

A sportba történő visszatérés fokozatosan történik (2. ábra). Az Angol Labdarúgó Szövetségnek egy jól strukturált programja van a visszatérésre, ami 6 lépcsőből áll (13, 14).

1.     lépcső (első 14 nap): nincs edzésmunka

2.     lépcső: könnyű fizikai munka, labdás edzés még nincs, a terhelés a maximális pulzus 70%-áig engedélyezett, maximum 15 percen át.

3.     lépcső: labdarúgás-specifikus terhelés egyszerű edzésmunkával, fejelés még nincs, terhelés a maximális pulzus 80%-áig engedélyezett, maximum 45 perc időtartamban.

4.     lépcső: nem kontakt edzésmunka, passzolás és egyéb nem kontakt, bonyolultabb edzésmunkák végezhetők, fejelés még nincs, terhelés a maximális pulzus 90%-áig engedélyezett, maximum 60 perc időtartamban.

5.     lépcső: teljes értékű edzésmunka engedélyezett, fejelés is, de mérkőzést még nem játszhat.

6.     lépcső: játékba való teljes értékű visszatérés.

A lépcsők időtartama a játékos állapotától függően hosszabb is lehet, az időtartamok minimum időre vonatkoznak. Ezek különböznek felnőtt és U19 sportolók esetén. Felnőtteknél az első 14 napot követően a lépcsők időtartama 24 óra, vagyis a játékba történő visszatérés legkorábban (panaszmentesség esetén) az agyrázkódást követő 19. napon lehetséges. 19 éves kor alatt azonban az első 14 napot követően a lépcsők időtartama hosszabb, 48 óra, vagyis az agyrázkódást követően legkorábban a 23. napon térhet vissza játékba a fiatal sportoló. A leírt többlépcsős protokoll bizonyos esetekben gyorsítható, amennyiben folyamatos, szükség esetén különféle szakorvosi ellenőrzések azonnal rendelkezésre állnak. Az angol szövetség ajánlása alapján azonban fiatalabb, 16 éves kor alatti játékosok esetében az előzőekben leírt minimum lépcsőidőtartamok nem csökkenthetők. Amennyiben folyamatos, emelt szintű orvosi ellenőrzés alatt áll a játékos, akkor SRC-t követő rövidebb rehabilitációs időtartamok az alábbiak szerint rövidíthetők. Tünetmentes felnőttek esetében, az első lépcső lehet 24 óra, vagyis ekkor a legkorábbi játékba való visszatérés a 6. napon lehetséges. Tünetmentes U17-19 játékosok esetében az első lépcső 7 napra, a következő lépcsők pedig 24 órára csökkenthetők, vagyis az legkorábbi játékba visszatérés a 12. napon lehetséges. Amennyiben a sportoló egy éven belül legalább a második agyrázkódását szenvedi el, akkor az eredeti rehabilitációs időtartamok nem csökkenthetőek.