A fiatal sportolók körében is gyakran tapasztalható derékfájdalmaknak sok kiváltó oka lehet. Ilyenek például a különböző gerincdeformitások, a paravertebralis izomzat nem megfelelő funkciója/működése, a csigolyaszegmentek hipo- vagy hipermobilitása, korábbi trauma, alsó végtaghosszkülönbség, a fájdalmat megelőző alsó végtagi trauma, nem megfelelő core-izomzat, aszimmetrikus repetitív mozgások. Az említett hajlamosító tényezők következménye lehet egy esetleges gerincsérv kialakulása. Mivel a kézilabdázás aszimmetrikus mozgásmintában történő kontakt sportág, ezért ki vannak téve a játékosok ennek a mozgásszervi problémának.

Elengedhetetlen a megfelelő korrekciós és core-izomerősítő tréning, amivel nagymértékben megelőzhetjük és befolyásolhatjuk ezt a problémát. Fontos, hogy az ilyen jellegű munkát pontos felmérések alapján, megfelelő szakemberek végezzék.

Anamnézis ismertetése

Az említett női játékosnak évek óta fájdalmai voltak a lumbális szakaszon. Egy mérkőzésén megsérült csapattársát próbálta lesegíteni a páyáról, amikor egy rossz mozdulat következtében hírtelen erős fájdalom jelentkezett, ami az idő előrehaladtával fokozódott. Ezzel a fájdalommal még jó néhány hétig játszott, hiszen panaszai mozgás közben megszűntek, és csak edzések és mérkőzések után jelentkeztek újra, egyre erősödő formában. Az idő múlásával azt vette észre, hogy állandósuló fájdalmai mellett zsibbadó, kisugárzó „hangyamászás”érzése van a derekától egészen a jobb oldali alsó végtagjába, sőt a lábujjaiba vezetően is. Egy idő után nem tudta kinyújtani a jobb alsó végtagját. Ez a panasza hosszabb ülések után és az idő előrehaladtával fokozódott. Esténként a fájdalma és a zsibbadása is egyre erősebb lett. Jelezte azt is, hogy egyre inkább beszűkült az előrehajlás a gerincében (flexio), a hátrahajlás (extensio) pedig kifejezetten fájdalmas volt.

2019 augusztusában ezekkel a panaszokkal került a NEKA rehabilitációs részlegére, ahol egy alapos állapotfelmérés után orvosi kivizsgálást javasoltunk.

Orvosi vélemények

A NEKA orvosai megvizsgálták, akik az alábbiakat tapasztalták: jobb oldalon LIV-LV gyök magasságában nyomásérzékenység, bal oldalra dőlés(lateral flexio) és derékból előrehajlás (flexio) beszűkült, izomerő megtartott, Lasseque 45 foknál pozitív, a farizomba, a comb hátsó részébe, a lábszár külső oldalába és külső talpélbe sugárzó fájdalom volt detektálható.

Ezt követően gyógytornát, lazító masszázst és Aflamint, Mydetont (fájdalomcsillapító-gyulladásgátló, illetve izomlazító gyógyszereket) javasoltak, és elküldték röntgen- majd MRI képalkotó vizsgálatra.

Az MRI kiértékelése után az edzés és erőnléti edzésterhelés megszüntetését javasolták. Az MRI alapján LIV-V. szegmentumban discopathiát és jobb oldali discus herniát diagnosztizáltak, és gerincsebészeti konzíliumot javasoltak, amelyen felmerült a discus hernia műtéte és a szegmentális (csavaros) elmerevítés lehetősége. Esetlegesen felmerült a sportorvosi engedély bevonása, amely a játékos profi sportkarrierjének végét jelentette volna. Ezután további konzíliumok következtek gerincspecialista orvosokkal. 2019 végén az egyik specialista nem javasolta a gerinc-elmerevítő műtétet, tekintettel a játékos fiatal korára, és arra, hogy gyógytornára csökkentek a panaszai, illetve a klinikum és az MRI képalkotó nem mutatott szoros összefüggést. Nem voltak olyan erősek a klinikai tünetei és panaszai tehát, mint amire az MRI alapján következtetni lehetett. (A sérv nagysága alapján sokkal erősebb klinikai tüneteket kellett volna produkálnia a játékosnak, viszont a sérv méretéhez képest minimális tünetegyüttese volt.) Azt is figyelembe vette, hogy a már megkezdett gyógytornára és rehabilitációs kezelésekre folyamatosan csökkentek a játékos panaszai. Így további gyógytornát, a forgó mozdulatok (rotatio) teljes kikapcsolását, fokozatos és célzott izomerősítést javasolt három hónapig. Erre az időre a csapat minden edzésterheléséből ki kellett őt venni. A kontroll alkalmával a tünetei csökkentek, de az MRI képén javulást nem detektáltak, így folyattuk a terápiát.

A pandémia okozta karanténidőszak alatt orvosi konzultációkra csak online volt lehetőségünk. A következő orvosi vizsgálat 2020 augusztusára esett, amit egy kontroll MRI-felvétel előzött meg. A vizsgálaton megállapították, hogy a gerincsérv elkezdett visszahúzódni a gerinccsatornába. Ennek köveetkeztében a játékos újra elkezdhetett sportolni, folyamatos gyógytornászkontroll és a kezelések folytatása mellett.

Kezelési metodika

A rehabilitációs részlegen való megjelenésekor alapos kivizsgálásra került sor. Flexiós, extensiós és rotatiós aktív mozgástartománya nagymértékben csökkent. Kiemelendő, hogy a vizsgálat alapján megállapítottuk, hogy játékosunknak volt egy kisebb mértékű gerincferdülése is a derékszakaszon (lumbalis gerincferdülés), ami feltehetően hajlamosította az esetleges gerincsérv kialakulására. A későbbi vizsgálatok alapján szegmentinstabilitást, jobb oldali medenceblokkot, feszes paravertebralis izomzatot, gyenge m.tranversus abdominis aktivációt és izomerőt találtunk. A Laseque-teszt is pozitivitást mutatott a jobb oldalon. A jobb oldali alsó végtagon a térd kinyújtása (térdextensio) a másik oldalhoz képest erőteljesen elmaradt, szinte kivitelezhetetlen volt. A dura- és kompressziós teszt pozitivitást mutatott, fájdalma a VAS-skála alapján 10-es erősségű. Ezek alapján orvosi kivizsgálást javasoltunk.

Az első orvosi vizsgálat után megkezdődött a rehabilitációs kezelés. Elsődleges része egy Mckenzie-módszer alapján elvégzett anamnézis felvétel volt. Ennek megfelelően egy preferált mozgásirányt kerestünk, amivel csökkenteni (centralizálni) tudtuk a játékos fájdalmát és tüneteit (pl. zsibbadás). A preferált mozgást minden nap óránként minimum tízszer el kellett végeznie, és minden olyan pillanatban, amikor a fájdalma erősödött. Természetesen az iskolapadban való ülést is figyelembe kellett vennünk, így minden szünetben végre kellett hajtania a McKenzie-módszer által kiválasztott preferált irányú gyakorlatot, a tanórák időtartamára pdig kapott egy dinamikus ülőpárnát. Szerencsére az iskolai oktatók is támogatóan álltak hozzá a problémához, így minden órán, ha fájdalma volt játékosunknak, felállhatott egyszer-kétszer néhány másodpercre. Így sokat tudtunk csökkenteni a tünetein.

Fontos volt, hogy korrekciós tréninget is alkalmazzunk a kisebb mértékű gerincferdülése miatt. Ebben nagy segítségünkre volt a Schroth-terápia. Nagyon fontos volt a korrekciós és izomerősítő tréningnek alkalmazása a kezelések korai szakaszában; megtanulta korrigálni a lumbális gerincszakaszát, és a későbbiekben ez nagyon jó alapot biztosított a core-izomerősítő tréninghez.

Eleinte a mobilizálást, a kisugárzó panaszok csökkentését és a fájdalom csillapítását helyeztük előtérbe. Fontos szerepet kaptak a különböző fizikoterápiás megoldások is, mint például a mágneses, TENS-, UH- és lézeres kezelések. A panaszok csökkenésével egyre inkább a core-izomerősítést helyzetük előtérbe, melynek primer szakaszában az izomaktivációkon volt a fókusz, majd ezeket a progresszióknak megfelelően nehezítettük. Amikor az izomaktivációk optimalizálása megfelelő szintre került, akkor kezdtük átvezetni funkcionális gyakorlatokba, súly nélkül. A későbbiekben fokozatosan emeltük a terhelést. Fontos volt a kardiorespiratorikus rendszer fejlesztése és szinten tartása is. Az antigravitációs futópadon a testsúly 80%-ának levételével futómunkát is végezhetett orvosi engedéllyel. Emellett a karergométert és a szobakerékpárt is alkalmaztuk.

A folyamatos erősödéssel párhuzamosan egyre sportágspecifikusabb gyakorlatokat végeztünk. Amikor a játékos az orvosi engedélyt megkapta, és a kondicionális edzésekre visszatérhetett, szigorúan a felső testfélre helyezett súly/ellenállás alkalmazása nélkül, funkcionális gyakorlatok bevonásával. Ettől fogva nagyon szoros kommunikáció mellett dolgoztunk az orvosokkal, a vezetőedzővel, az erőnléti edzővel és a csapat masszőrével.

2020. 03.15-ével az akadémia létesítményeiből a játékosokat hazaküldték, így online edzésmunkára álltunk át, az ehhez szükséges eszközöket kiadtuk a játékosoknak.

Az online gyógytornát videóhíváson keresztül oldottuk meg az iskolai órákhoz igazodva. Ebben az időszakban még nagyobb hangsúlyt kaphatott a rehabilitáció, amely során játékosunk elkezdhette a futómunkát is. A kollégiumba való nyári visszaérkezéskor, a hivatalos orvosi vélemény alapján visszaengedték a mindennapi, sportágspecifikus edzésmunkába és a meccsterhelésekhez is. Ennek feltétele volt a fokozatos visszaszoktatás az edzésterhelésbe, és hogy az erőnléti munka során a felső testfélre továbbra sem helyeznek súlyt. A visszaállásnak feltétele volt, hogy a gyógytornát folytatni kell.

Első mérkőzéseit 2020 őszétől az NB I/B-ben játszhatta, hogy visszaszokjon a játék- és meccsterheléshez. Ez idő alatt folyamatosan figyeltük, hogy van-e fájdalma, és bele mer-e menni a posztjának megfelelő helyzetekbe anélkül, hogy félne az esetleges sérüléstől vagy fájdalomtól.

Miután több mérkőzést követően sem voltak panaszai és az eséseket, kényesebb helyzeteket is felvállalta, megkapta az engedélyt az NB I-es szerepléshez.

Összegzés

Esetünk rámutat arra, hogy a serdülőkorban jelentkező gerincdeformitásokat kiemelt figyelemmel kell kísérni, és preventíven dolgozni kell rajtuk. Fontos kiemelni, hogy a kisebb lumbális fájdalmakat is komolyan kell venni, és megfelelő időben szakemberhez kell fordulni vele. Természetesen ehhez a játékosok megfelelő tájékoztatása, képzése, felelőssége és hozzáállása is szükséges.

Szóban forgó játékosunknak körülbelül egy évet kellett kihagynia annak érdekében, hogy folytathassa kézilabda-pályafutását, ami jelentős energiaráfordítást igényelt tőle és az őt körülvevő szakmai – sportszakmai, erőnléti és egészségügyi – stábtól egyaránt.

A későbbiekben a szinten tartás végett folytatnia kell a gyógytornát, ami a sportkarrierjéhez elengedhetetlen lesz.

A legfontosabb tanulsága bemutatott esetünknek az, hogy megfelelően felépített terápiával, a rehabilitációs team és a sportoló jó összhangban végzett munkájával az olyan sportpályafutás is megmenthető, amely a gerincsérv miatt veszélybe került.

Kitekintés

Esetünket látva fontos a megfelelő csapatmunka, ezen belül is a team tagjai közötti és a játékossal való kommunikáció. Nagy figyelmet kell fordítani a csapatokba/akadémiákra érkező játékosok mozgásszervi állapotának feltérképezésére, az általános egészségügyi állapotukra objektív és szubjektív módon egyaránt. Ki kell szűrni a testtartásban észlelhető deficiteket és diszbalanszokat, a nem megfelelő mozgásmintákat, A mérések alapján pedig fontos az egységes protokollok és kezelési metodika kialakítása, ebben pedig egyaránt fontos szerepe van a gyógytornászoknak és humánkineziológusoknak.

Felhasznált irodalom:

1.Qurat-ul-Ain, Iqura I: Comparison between the effectiveness of McKenzie extension exercises and William flexion exercises for treatment of Non-specific Low Back Pain. JMDC 2017; 8(3):68-72

2.Mohammad H, Mohammad A, Hamid B, Mohsen A, Javad S: The Effects of Stabilization and Mckenzie Exercise on Transverse Abdominis and Multifidus Muscle Thickness, Pain and Disability: A Randomized Controlled Trial in NonSpecific Chronic Low Back Pain. Journal of Physical Therapy Science 2013; 25: 1541–1545.

3.Rasmussen-Barr E, Bjorn Ä, Arvidsson I, Nilsson-Wikmar L: Graded Exercise for Recurrent Low-Back Pain. Spine 2009; 34(3): 221-228.

4.Brumagne S, Janssens L, Knapen S, Cleóaeys K, Suuden-Johanson E: Persons with recurrent low back pain exhibit a rigid postural control strategy. Eur Spine J. 2008; 17(9): 1177-1184.

5.Akbari A, Khorashadizadeh S, Abdi G: The effect of motor control exercise versus general exercise on lumbar local stabilizing muscles thickness: Randomized controlled trial of patients with chronic low back pain. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2008; 21: 105–112

6.Koldas S K, Tur B S, Kurtais Y, Atay M B: Comparison of three different approaches in the treatment of chronic low back pain. Clin Rheumatol 2008; 27:873–881.

7.Machado L AC, Maher C G, Herbert R D, Clare H, McAuley J H: The effectiveness of the McKenzie method in addition to first-line care for acute low back pain: a randomized controlled trial. BMC Medicine 2010, 8(10)

8.McGill S M, Karpowicz A: Exercise for Spine Stabilization: Motion/Motor Patterns, Stability Progressions, and Clinical Technique. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90:118-126.

9.Garcia A N, Costa R A et al. Effectiveness of Back School Versus McKenzie Exercises in Patients With Chronic Nonspecific Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Physical Therapy 2013; 93(6): 729-747.

10.Valasek T: A derékfájdalom esetén alkalmazott gerincstabilizáló gyógytorna hatékonyságának szakirodalmi áttekintése, Gerincgyógyászati Szemle 2015; 2(1):38-45.

11.Szita J, Boja S, Lazáry Á, Bors I, Varga PP A törzs izometriás izomereje degeneratív lumbális gerincbetegségekben. Gerincgyógyászati Szemle, 2015; 2(2):22-29.

12.Hegedűs A, Raskovicsné CsM, Tar E: Porckorongsérv a betegek szemszögéből. Nővér 2010; 23(2)

13.Sallai J R, Bálint G, Ormos G: Porckorongsérvvel operált betegek posztoperatív állapotának átfogó felmérése. Rehabilitáció 2010; 20(3):142-145.

14.Tóth PZ, Tóthné Steinhausz V, Sió E, Császár G: Korrekciós tréningprogram hatékonyságvizsgálata a NEKA U16-os női kézilabdacsapatánál in Sporttudományi Kaleidoszkóp, 2018;(5):90-112. 

15.Kovácsné Bobály V, Szilágyi B, Makai A, Koller Á, Járomi M: Új low back pain prevenciós mozgásprogram, amely javítja a törzsizmok állapotát és a lumbalis motoros kontrollt in Orvosi Hetilap, 2017;(2): 58-66.

 16.Shinkle J, Nesser TW, Demchak TJ, McMannus DM: Effect of core strength on the measure of power in the extremities in J Strength Cond Res, 2012;(2):373-80.