AZ LCP funkciója, sérülése fő okai

A hátsó keresztszalag fő funkciója a tibia (sípcsont) saggitalis síkban történő hátsó translatiodislocatiójának (hátracsúszásának) megakadályozása, másodlagosan pedig a térd kirotációja és kilencvenfokos flexió (térdhajlítás) mellett a varus (térd horizontális síkban történő kifelé mozgása) kialakulása ellen hat. Az elülső és a hátsó keresztszalag együttesen stabilizálják a térdet.

Szakirodalmak és tapasztalatok alapján a sérülés legtöbbször esés következtében alakul ki. A fő károsodási mechanizmus, amikor a tibia proximalist ventral felől nagyobb erő éri. Az ilyen eset nagyon gyakori például rögbi vagy amerikai futball közben, az autósportban pedig „műszerfalsérülésként” tartják számon. (Érdekesség: azokban az országokban jellemzőbb az átlag – nem sportoló – lakosság körében, ahol a közlekedésben nagyobb számban használnak kerékpárt vagy kismotort.)

A kézilabdázásban inkább a talajra érkező hajlított, tompító térdre esés vagy nyújtott lábbal való érkezés következtében alakulhat ki ez a sérülés, amikor az erő elölről éri a térdet.

A hátsó keresztszalag szakadása lehet izolált, vagy előfordulhat többszalagos sérülés részeként. Az LCP elégtelensége a tibiofemoralis ízület kinematikájának megváltozásával, a mediális és patellofemoralis térdosteoarthritis kockázatának növekedésével jár együtt.

A hátsókeresztszalag-sérülés vizsgálata

A hátsó keresztszalagizolált vagy kombinált sérülése nagy kihívás elé állítja a térdsebészeket, aminek egyik fő oka, hogy a pontos diagnózis felállítása, a kezelés tervezése és kivitelezése is lényegesen nehezebb mind friss, mind krónikus esetben. Ebből adódóan a műtéti ellátás is sokkal bonyolultabb, a feltárás körülményesebb a környező ideg- és érképletek miatt. Ezek miatt a rehabilitáció közel egy évet vesz igénybe, de sajnos a sportágban a korábbival azonos szintre való visszatérés esélye is alacsony.

Kiemelten fontos a pontos anamnézis felvétele a sérülés vizsgálatakor. A friss sérülések pontos diagnózisa nem egyszerű feladat, de a ráutaló tünetekre érdemes figyelni. Ilyen például akut esetben a duzzanat, fájdalom, instabilitás érzése, hanyatt fekvő helyzetben negyvenöt fokos csípőhajlításban és kilencvenfokos térdflexió mellett a sérült oldali tuberositas tibiae (a sípcsont teteje) az ép oldaliéhoz képest hátrább helyezkedhet el.

Krónikus esetben a sérült játékosok az alábbiakról számolnak be: állandó, bizonytalan fájdalom és instabilitás-érzés, gyakori ízületifolyadék-felszaporulat, szívesen viselt emelt sarkú cipő, néha hirtelen megbicsakló térd. Ebben az esetben a guggolás és a térdelés jellemzően nem okoz fájdalmat, viszont nagyobb terhelés után gyulladásos fájdalom alakulhat ki. Fontos tudni, hogy míg LCA-szakadás esetén elsősorban az instabilitás, addig LCP-hiány esetén a fájdalom lehet a vezető tünet. A sérülés anamnézisében a kellemetlen fájdalom ismeretében, a megfelelő fizikális vizsgálattal kiegészítve könnyű a diagnózist felállítani.A sérülés mértékének meghatározásához elengedhetetlen a kétirányú röntgen. Krónikus esetekben a terheléses összehasonlító röntgenen az instabilitás mértéke is mérhető. Az AP-transzláció megítélésére kiváló eszköz például a KT-1000 arthrometer, illetve az MRI-képalkotó, amelyek alapján megszületik az orvosi döntés arról, hogy konzervatív vagy műtéti kezelés következik-e.

Rehabilitációs protokoll

Konzervatív kezelés esetén fontos a teljes mozgástartomány visszanyerése, a VMO aktiválása és izomerősítése, a hamstring izomcsoport célzott megerősítése a hátsó stabilitás érdekében, lehetőség szerint a tibiafej „hátraesett” helyzetének megszüntetése, a törzsstabilizáció, az ideg-izom kapcsolatok rendezése és a proprioceptív tréning.

Műtéti kezelés esetén orvosi döntés alapján két-három hét fekvőgipsz javasolt, ezalatt a gyógytornászoknak nincs rehabilitációs teendőjük. Ilyenkor a pihentetés, hűtés, fájdalomcsillapítás kerül előtérbe. A gipszlevétel után a kezelőorvos határozza meg a flexio (hajlítás) és extensio (nyújtás) mértékét, emellett brace (térdrögzítő) kerül a játékos lábára. Fontos, hogy a műtét utáni hatodik hétig el kell érni a teljes térdextensiót. Ebben az időszakban fontos az izmok megfelelő aktiválása, a heg és patella óvatos mobilizálása. A hatodik héttől a tizenkettedik hétig a flexio fokozásán, a proprioceptív tréningen és az izomerősítésen van a hangsúly. A tizenkettedik héttől elkezdhetők az óvatos futómozgások, javasolt először a tempós séta, majd az antigravitációs futópad alkalmazása.

Hat hónapos kontroll után, az orvos utasítása alapján kezdheti meg a sportoló az edzésbe való fokozatos visszaállást. Először természetesen a testi kontaktus nélküli edzésmunkába lehet bekapcsolódni, amit meg kell előznie a gyógytornász felügyelete mellett végzett sportmozgások, kézilabda-specifikus mozgások gyakorlásának. Kilenc hónap után kezdhető el a kontaktedzés, majd a tizenkettedik hónaptól állhat vissza a munkába teljes értékű játékosként.

LCP-sérülés körülményei, rehabilitációs eltérései

A Nemzeti Kézilabda Akadémián az elmúlt években két (egy-egy serdülőkorú lány és fiú) játékosnál kellett LCP-rekonstrukciós műtétet elvégezni. A fiú jobb térdében korábban (2019) részleges LCP-szakadás történt, amit konzervatív úton kezeltünk, majd 2022-ben a bal térdében történt ugyanilyen sérülés, elmondása szerint olyan érzése volt, mintha a térdkalácsa rácsúszott volna a mérkőzésen viselt térdpántra. A sérülését megelőzően fájdalmat érzett a bal oldali patella ínban. A műtétre 2023 februárjában került sor. Leány játékosunk hasonló előzménnyel és tünetekkel jelentkezett. Nála kiemelendő, hogy nagyobb mértékű gerincferdülése is van. Őt 2023 májusában műtötték meg.

Ahogy fentebb is olvasható volt, nagyon hasonló a visszatérési protokoll és kritériumrendszer, mint az elülső keresztszalag pótlása esetén. Viszont fontos megjegyezni, hogy tapasztalataink alapján az LCP-műtéten átesett játékosok nagyobb fájdalomról számolnak be a rehabilitáció első hat hetében, és az izmok aktivációja és mozgásminősége lényegesen lassabban rendeződik.

Két játékosunknál az azonos sérülés és műtét mellett nagy egyéni eltérések voltak/vannak a rehabilitációban. Fiú játékosunk mozgástartománya nehezebben jött vissza, és nagyobb fájdalomról számolt be a műtét utáni negyedik hétig. Leány játékosunknak viszont az első néhány hét sokkal könnyebben telt, és mozgástartománya is jóval gyorsabban jött vissza. Nála viszont az izmok aktivációja volt sokkal nehezebb feladat. Fontos kiemelni a mérések fontosságát, amelyek nagymértékben segíthetik az orvosi döntéseket és a gyógytornászok munkáját az esetleges gyenge láncszemek korrigálásában. Viszont itt a mérési metodika átgondolásra, módosításra szorul a graft helyzete és az arra ható erők miatt.

IRODALOM

A. Bedi, V. Musahl, J.B. Cowan, Management of posterior cruciate ligament injuries. An evidence-based review J Am Acad Orthop Surg, 24 (2016), pp. 277-289

J.C. Peterson; M. Bartholomew; J. Lebolt; T. J. Menge; K. Hamilton, Posterior Cruciate Ligamentreconstruction with Quadriceps tendon-patellar bone autograft. Arthroscope Tech. 2023. May 8; 12(6)

F.Pettinari; P. Franco; L. Conoscenti; Z.A. Taha; R. Civinini; F. Mattasi All-inside Posterior cruciate ligament reconstruction using autologous quadriceps tendom-bone block: Arthroscopy Techniques; October 2023.

M. Senese; E. Greenberg; J. T. Lawrence; T. Ganley, Rehabilitation following isolated posterior cruciate ligament reconstruction; a literature review of published protocols.Int J Sports Phys Ther. 2018.Aug,13(4):737-751.

Szalagsérülések; Kadix Press (259-312.) 2010.

Winkler PW, Zsidai B, Wagala NN, Hughes JD, Horvath A, Senorski EH, Samuelsson K, Musahl V. Evolving evidence in the treatment of primary and recurrent posterior cruciate ligament injuries, part 1: anatomy, biomechanics and diagnostics.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2021 Mar;29(3):672-681. doi: 10.1007/s00167-020-06357-y. Epub 2020 Nov 17.

Schüttler KF, Ziring E, Ruchholtz S, Efe T.Unfallchirurg. Posterior cruciate ligament injuries.

2017 Jan;120(1):55-68. doi: 10.1007/s00113-016-0292-z.

Hangody L.; Duska Zs.; Kárpáti Z.: A térdízület instabilitás sebészet megközelítése. Mozgásterápia, 2002.11.(2): 18-20

Matava M. J.; Ellis E.; Gruber B.: Surgical treatment of posterior cruciate ligament tears: an evolving technique. J. Am Acad. Orthop. Surg. 2009. 17.(7):435-446.